1.为何要进行职工医保个人账户改革?

答：医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金。其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中;另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用。迫切需要建立职工门诊共济保障机制，提高医保在门诊保障方面的能力，减轻个人负担。

2.改革是因为医保基全不够用了吗?

答：数据显示，2022年全国基本医疗保险基金(含生育保险 ) 收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元当期结余6300亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余5500亿元。

总体看，医保基金收支平衡收支规模与经济发展水平相适应基金保障能力稳健可持续。

3.职工医保个人账户里的钱是谁的?

答：职工医保个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理

医保基金按照每个参保职工的工资或退休金水平，给每个人分别设置一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。

遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。

4.职工医保个人账户的钱少了是吃亏了吗?

答：从全国看，实施普通门诊统筹后，之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费能够纳入统筹基金支付范围，将有效减轻参保人普通门诊就诊费用负担。

年老多病时，个人账户和个人积累有限，需要社会互助共济来化解疾病风险。年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。

长远来看，每个人都会在改革中获益。

5.改革后，参保人将在哪些方面受益?

答：一是互助共济功能显著提高。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。

二是职工医保个人账户家庭共济。使用范围拓展到参保人员本人及配偶、父母、子女，保障范围更大。

三是适当拓展了个人账户使用范围。可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。

6.药店购药难以享受医保待遇?

答：改革重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店。

在定点零售药店购药，既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。

还将实施支付方面的创新:患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇;将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围:推进电子处方流转。

7.个人账户家庭共济适用对象是哪些？

答：个人账户家庭共济的适用对象为本省职工医保参保人员（以下简称主账户人）的配偶、父母、子女（以下简称家庭成员），家庭成员应为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。

8.个人账户资金具体使用范围包括哪些？

答：（一）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

（二）支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用（具体医疗器械和医用耗材包括：口罩、新冠病毒抗原检测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针、体温计、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签，创口贴）。

（三）支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

（四）缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

（五）购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

9.个人账户门诊共济的申请渠道是什么？

答：主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区医保公共服务平台及医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

10.什么情况下，主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系？

答：家庭成员发生变化的，主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系。主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的，家庭共济关系相应终止。

11.主账户人申请设立、变更或终止家庭共济关系，应当提供哪些材料？

答：主账户人申请设立、变更或终止家庭共济关系，应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等。

12.个人账户门诊共济的使用顺序是什么？

答：家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。

13.在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施？

答：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；门诊医疗费用将纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。