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局属各科室单位、各镇人社所、各有关单位：

为完善医疗保障体系，进一步提高我县职工医疗保障水平，根据《市政府狗万滚球,狗万app印发南通市市区城镇职工基本医疗保险自费补充保险暂行办法的通知》（通政规〔2010〕10号）文件精神，现将《海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻暂行。

2016年9月18日

海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法

第一条 为进一步完善我县社会医疗保障体系，提高医疗保障水平，减轻参保人员住院医疗自费负担，根据《市政府狗万滚球,狗万app印发〈南通市职工医疗保险办法〉的通知》(通政规〔2015〕4号)、《市政府狗万滚球,狗万app印发<南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法>的通知》（通政规〔2010〕10号）和《县政府狗万滚球,狗万app印发海安县职工医疗保险实施办法的通知》（海政规〔2016〕4号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条 职工基本医疗自费补充保险是职工基本医疗保险的一种补充保险，参保人员在住院期间发生的自费医疗费用，按本办法规定由自费补充保险资金予以支付。

第三条 所有参加职工基本医疗保险的人员均按本办法参加自费补充保险。

第四条 自费补充保险资金实行个人缴费与职工基本医疗保险统筹基金补助相结合的办法筹集。筹资标准暂定为每人每年120元，其中，参保人员（含退休、退职人员，下同）个人缴纳60元，职工基本医疗保险统筹基金历年结余补助60元。

第五条 应由个人缴纳的自费补充保险费由医疗保险经办机构于每年年初自参保人员医疗保险个人医疗账户中一次性全额扣缴。

第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险支付范围之外、南通市人力资源和社会保障行政部门规定的自费补充保险支付范围之内的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，由自费补充保险资金支付50%。在一个医疗保险结算年度内，支付给参保人员的自费医疗费用最高限额为10万元。

职工基本医疗自费补充保险支付待遇的具体范围、标准等，按南通市区有关规定执行。

第七条 自费补充保险实行“即医即报”，参保人员在南通市范围内的定点医疗机构住院期间发生的符合本办法规定的自费住院医疗费用，出院时直接由社会保障卡划卡结算。参保人员经县医疗保险经办机构批准到外地定点医疗机构住院期间发生的符合本办法规定的自费住院医疗费用，先由个人垫付，出院后到县医疗保险经办机构办理审核报支手续。

第八条 新参加我县职工基本医疗保险或续保的人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。参保人员年中因停保、退保或其它原因停止基本医疗保险关系、停止享受职工基本医疗保险统筹待遇的，自费补充保险待遇同步停止，年初缴纳的自费补充保险费不予退还；当年又续保的，自费补充保险待遇与基本医疗保险待遇同步恢复享受。

第九条 县医疗保险经办机构负责职工基本医疗自费补充保险资金的筹集、使用和管理等具体工作。县医疗保险经办机构应进一步完善医疗费用监控机制，将定点医疗机构及医师使用自费药品、诊疗项目和医疗服务设施等医疗行为纳入医疗保险的管理范围。

第十条 定点医疗机构应严格遵循因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

第十一条 定点医疗机构应将所有基本医疗保险支付范围外的医疗费用记入医疗保险信息系统并及时上传，确保参保人员及时享受自费补充保险待遇。因基本医疗保险支付范围外的医疗费用未记入或未及时上传而造成参保人员不能享受自费补充保险待遇的，定点医疗机构应承担相应后果。

第十二条 1-6级伤残军人由民政部门全额代缴参保费用，参照本办法规定享受自费补充保险待遇。

第十三条医保经办机构应积极配合，及时与符合条件的商业保险公司签订合作协议，制定经办管理流程，商业保险公司可提取一定的承办服务费，提升自费补充保险服务质量。

第十四条 职工基本医疗自费补充保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。当年基金出现结余时转入下年，当年基金出现赤字时由商业保险公司和基金共同承担。

第十五条 本办法自2016年10月1日起施行。